As especificidades da regulação no sector da saúde

A regulação no sector da saúde assume características específicas na medida em que, além de se reger pelos conceitos de eficiência essenciais para incentivar a redução de custos e a optimização na utilização dos recursos, tem necessariamente de obedecer a regras de ética e de equidade na prestação dos cuidados de saúde.

O objectivo de eficiência relaciona-se com uma utilização dos recursos que proporcione os melhores resultados possíveis, em termos de estado de saúde dos utilizadores, dada a tecnologia existente. Como o estado de saúde não é facilmente mensurável, os resultados em saúde tendem a ser medidos pela conjugação das dimensões quantidade e qualidade dos cuidados prestados as quais estarão altamente relacionadas com o bem-estar dos utilizadores. Para a equidade contribuem a facilidade de acesso aos cuidados de saúde, a possibilidade de utilização das tecnologias de tratamento e diagnóstico (nomeadamente o conceito de tratamento idêntico para necessidades idênticas) e a distribuição geográfica dos prestadores de cuidados de saúde.

Ainda que nos foquemos apenas nestes dois objectivos, eficiência e equidade, o sector da saúde caracteriza-se por uma necessidade de regulação a vários níveis. O âmbito da regulação vai desde a actividade dos profissionais de saúde (médicos, enfermeiros, farmacêuticos, entre outros), a localização e valências dos hospitais e centros de saúde, a introdução de novas tecnologias até à política do medicamento.

A procura de cuidados de saúde

O próprio consumo de cuidados de saúde tem características singulares quando comparado com outros mercados, nomeadamente no que se refere à divergência entre o consumidor e o prescritor e entre consumidor e pagador dos serviços. Noutros mercados é o consumidor que escolhe os produtos ou serviços que quer adquirir. No que respeita aos cuidados de saúde, o consumidor (doente) pode fazer a escolha inicial de consultar um determinado médico ou serviço de saúde mas, já tem um papel mais reduzido quando dessa consulta resulta a prescrição de tratamentos, exames, medicamentos ou simplesmente de novas consultas. Isto significa que é o prescritor que escolhe o que vai ser consumido pelo doente. Em linguagem económica diz-se que o médico (ou outro prestador) é um agente do doente, pois faz as escolhas no seu lugar. Existe uma relação de agência quando uma das partes toma decisões que não são totalmente controláveis pela outra parte mas que influenciam os resultados finais, neste caso, o estado de saúde dos doentes. Estamos perante um dos muitos problemas de assimetria de informação que surgem no sector da saúde, ou seja, situações em que as várias partes envolvidas na relação não têm todas o mesmo nível de informação. Neste caso concreto, o médico terá um nível de informação superior ao doente em relação ao seu próprio estado de saúde e aos exames/tratamentos que são mais adequados, guiando-se o doente pela confiança que tem no seu médico.

Por outro lado, quando falamos do Sistema Nacional de Saúde (SNS), temos uma outra diferença importante em relação a outros mercados: o utilizador ou consumidor dos serviços não coincide necessariamente com a entidade pagadora. Na verdade o SNS constitui-se como um sistema de seguro de saúde público em que o Estado aparece com o triplo papel de prestador, financiador e regulador dos cuidados de saúde. Como o consumidor não paga ou paga apenas uma pequena parte dos custos, existe margem para surgir aquilo a que se chama um problema de risco moral, ou seja, o consumidor tem excesso de incentivos ao consumo de cuidados de saúde pois não enfrenta a totalidade dos custos em que o sistema de saúde incorre. Este problema também se coloca devido à impossibilidade da entidade financiadora controlar na totalidade a efectiva necessidade (numa perspectiva de custo-benefício) de todos os cuidados de saúde prestados. É neste contexto que surgem, por exemplo, as taxas moderadoras, como forma de desincentivar o uso excessivo dos cuidados de saúde. No entanto, este problema descrito não tem uma solução simples pois, mesmo não tendo em atenção questões de redistribuição de rendimento que estão subjacentes à existência de um seguro de saúde público, a existência de seguro faz sentido na medida em que ajuda a eliminar a incerteza associada à eventualidade de se estar doente. Ou seja, como tipicamente os consumidores não gostam de enfrentar a incerteza que pode estar associada aos seus rendimentos, dado existir uma certa probabilidade de estarem doentes, justifica-se o recurso ao seguro de saúde (quer seja público que seja privado). Sendo assim, na definição de pagamentos como as taxas moderadoras tem de existir um equilíbrio pois reduz-se o incentivo ao excesso de utilização mas, por outro lado, aumenta-se o nível de incerteza que os potenciais doentes enfrentam.

Os sistemas de financiamento e a oferta de cuidados de saúde

O mesmo tipo de problema aparece quando se analisam as formas de financiamento dos hospitais ou de outros prestadores. Há duas formas extremas de financiamento que geram diferentes incentivos à eficiência: pagamento por reembolso e pagamento prospectivo. O pagamento por reembolso consiste em compensar os hospitais por todos os custos em que estes incorrem enquanto que o pagamento prospectivo consiste em atribuir ao hospital uma verba fixa, ou seja, independente dos custos em que os hospitais venham de facto a incorrer. Assim, o pagamento por reembolso não dá ao hospital os incentivos certos à contenção de custos nem à racionalização de recursos levando à escolha de uma quantidade de cuidados de saúde superior ao que seria óptimo do ponto de vista da sociedade como um todo. Por outro lado, o pagamento prospectivo dá todos os incentivos à redução de custos, na medida em que toda a poupança de custos é apropriada pelo prestador. No entanto, para ser efectiva, esta política tem de ser credível, ou seja, o hospital não pode ter a expectativa de que os custos serão reembolsados caso o pagamento prospectivo não seja suficiente para cobrir os gastos realizados. Este tipo de pagamento, apesar de contribuir para que os prestadores tenham os incentivos certos na procura de eficiência, não é imune ao aparecimento de outro tipo de distorções, nomeadamente em relação à diminuição da qualidade dos serviços prestados e ao que se denomina de selecção adversa, em que os casos de saúde mais complicados possam ser rejeitados por representarem para os hospitais custos acima da média, gerando-se assim graves problemas de acesso aos cuidados de saúde e colocando-se em causa a equidade no acesso e no tratamento. Este mesmo tipo de problema de selecção adversa coloca-se em relação à eventual selecção de valências pelos hospitais, podendo estes deixar de apostar naqueles tipos de cuidados de saúde que se apresentem como sendo tipicamente mais onerosos. Por estas razões, apontam-se muitas vezes como óptimas formas de financiamento intermédias em que o prestador recebe uma componente fixa e uma percentagem dos custos em que incorreu, de forma a que haja um equilíbrio entre os incentivos correctos à poupança de custos e a incerteza enfrentada pelo prestador dos cuidados de saúde.

Os vários papéis que o Estado desempenha podem entrar em conflito, o que é fácil de compreender se pensarmos nas vertentes de financiador e regulador: ao ter os dois papéis pode regular no sentido de facilitar o seu papel de financiamento (nomeadamente quanto às condições do seguro público). Também em relação ao papel de prestador a questão se coloca, o que pode ser ilustrado pelas recentes discussões sobre distribuição geográfica dos cuidados de saúde e eventual encerramento de algumas unidades. Independentemente da racionalidade da decisão, a entidade que está a regular e a que está a prestar os cuidados de saúde é a mesma. As Parcerias Público Privadas, que têm surgido nos últimos tempos e em que o Estado contrata com privados a prestação de alguns serviços que estavam tradicionalmente na esfera pública, contribuem para descentralizar estes vários papéis. Não obstante os ganhos de eficiência que daí podem advir, nestes contratos as várias partes acabarão também por ter objectivos diferentes. Neste contexto é importante a existência de uma entidade reguladora independente, que desempenhe um papel de árbitro e que contribua para atenuar os eventuais conflitos de interesses, quer entre as várias funções de Estado, quer entre Estado e privados.

Também de realçar é o papel que a tecnologia desempenha no sector saúde e que não pode ser deixado de fora em qualquer avaliação de um sistema de saúde. De facto, tem-se verificado um constante progresso tecnológico, permitindo muitas vezes diagnosticar de forma mais simples, mais antecipada ou com maior grau de precisão determinada doença, o que contribui para a qualidade dos cuidados de saúde. No entanto, esta evolução tecnológica, que corresponde à introdução de tecnologias adicionais sem que haja muitas vezes substituição das técnicas mais antigas, é apontada por muitos autores como responsável por uma grande fracção do aumento dos custos no sector da saúde, a par do aumento da procura de cuidados por parte da população. A introdução de novas tecnologias é mais um aspecto a ter em conta pelo regulador, ponderando os benefícios daí decorrentes e tendo especial atenção os problemas de equidade de acesso que se colocam quando estão em causa inovações.

A política do medicamento

Na vertente da política do medicamento temos assistido, nos últimos anos, a reformas que visam o incremento da utilização dos medicamentos genéricos, entre elas, a alteração no sistema de comparticipação do preço dos medicamentos e a autorização de substituição dos medicamentos de marca por genéricos. A par destas reformas, assistiu-se também a grandes campanhas de sensibilização para a utilização deste tipo de medicamento, realçando a sua equivalência aos medicamentos de marca na medida em que são constituídos pela mesma substância activa. A utilização dos medicamentos genéricos é visto na generalidade dos países como uma medida de redução dos custos com medicamentos dado que os seus preços são, em geral, substancialmente mais reduzidos quando comparados com os equivalentes de marca.

Até há algum tempo atrás (final de 2002), a comparticipação dos medicamentos era feita num sistema de co-pagamento, ou seja, o doente pagava uma determinada percentagem do preço do medicamento enquanto que o SNS pagava a restante percentagem. Em relação aos medicamentos para os quais existem genéricos no mercado, a legislação introduzida definiu o preço de referência como sendo o preço do medicamento genérico que, dentro do grupo homogéneo, tenha o preço de venda ao público mais elevado. Esta definição leva a que o doente, quando adquire o medicamento de marca, suporte as últimas unidades do seu custo, ou seja, apesar de receber a comparticipação sobre o preço de referência, as últimas unidades monetárias do valor do medicamento são suportadas na totalidade pelo consumidor, reduzindo o problema de excesso de incentivos do doente ao consumo do medicamento de marca (em vez de genérico) que existia por apenas suportar uma fracção do seu preço. No entanto, se o doente tem os incentivos correctos ao consumo, persiste ainda o problema da divergência entre consumidor e prescritor, ou seja, o doente enfrenta os incentivos correctos ao consumo de cada tipo de medicamento (marca ou genérico) mas quem decide em última análise é o prescritor que, apesar de poder ter em atenção as preferências dos doentes, não enfrenta directamente estes incentivos financeiros.

Neste sentido, e para tentar atenuar problema, foi também autorizado que o farmacêutico substitua o medicamento de marca por um medicamento genérico equivalente (de preferência o de menor custo), o que na generalidade dos países tem levado ao aumento da quota de medicamentos genéricos. No entanto, em Portugal, e ao contrário do que acontece em países como a Espanha, o médico pode proibir a substituição o que leva a que seja ele a ter a última palavra na determinação do tipo de medicamento que o consumidor vai adquirir. Apesar da venda de genéricos ter aumentando bastante, este efeito deve-se sobretudo à maior sensibilização de todas as partes (doentes, médicos e farmacêuticos) para a vantagem económica deste tipo de medicamento e não a uma real alteração dos incentivos de cada uma das partes provocada pela legislação que permite a substituição de medicamentos de marca por genéricos.

De acordo com a teoria económica, a introdução dos preços de referência e a autorização de substituição levariam a uma maior concorrência entre medicamentos e, por conseguinte, os preços tenderiam a baixar. No entanto, em Portugal, todos os preços neste sector são regulados, desde o preço dos medicamentos à saída da fábrica, que salvo casos excepcionais não pode ultrapassar o preço do fabricante mais baixo em vigor em Espanha, França ou Itália, até às margens de lucro dos laboratórios, armazenistas e farmácias. Esta rigidez que dificulta a concorrência em preços, associada a regras restritivas da concorrência ao nível do mercado retalhista dos medicamentos, tornam o eventual ajustamento dos preços mais difícil.

De facto, os efeitos da política do medicamento não são indissociáveis da sua forma de comercialização. Apesar da possibilidade de venda de medicamentos não sujeitos a receita médica fora das farmácias, a grande maioria dos medicamentos só pode ser vendido nestes locais, sendo este sector bem conhecido pelas elevadas barreiras à entrada altamente restritivas da concorrência. Podemos apontar como factores que restringem a concorrência os requisitos quanto à localização e à propriedade das farmácias (que só podem ser detidas por licenciados nessa área), ao número de habitantes da zona ou ao facto de cada proprietário só poder deter uma farmácia. Por exemplo, o condicionamento de abertura de farmácia condicionado no número de habitantes cria claramente um monopólio local (com todas as perdas de bem-estar associadas) para cada farmácia, controlado apenas pela existência de preços máximos para os medicamentos. No entanto, uma maior liberalização do mercado terá de ser acompanhada por mecanismos de vigilância que impeçam uma eventual concentração horizontal que anule os efeitos da existência de um maior número de farmácias.

O contexto de múltiplos objectivos, que por vezes se apresentam em conflito (como, por exemplo, os objectivos de maior qualidade e de contenção de custos), os problemas de assimetria de informação a vários níveis, a fraca concorrência, entre outros factores, ajudam a explicar a grande dificuldade em proceder a reformas no sector da saúde. A avaliação dos sistemas de saúde passa assim pela aferição da sua capacidade de resposta e do seu desempenho em todas as suas vertentes.